Contoh Surat Permohonan Penetapan Akte Kelahiran ke Pengadilan Negeri

Contoh surat Permohonan Penetapan Akte

                                                                        Padang,………2012 

                                                                        Kapada Yth :

                                                                        Bapak Ketua Pengadilan  Negeri Padang

                                                                        Di

                                                                                    Padang

Dengan Hormat,

            Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

                        Nama                           : ………………………….

                        Jenis Kelamin                : ………………………….

                        Tempat/ Tgl Lahir           : ………………………….

                        Pekerjaa n                     : ………………………….

                        Kebangsaan                  : ………………………….

                        Agama                          : ………………………….

                        Alamat                          : ………………………….

                                                              ………………………….

                                                              ………………………….

                        Selanjutnya disebut PEMOHON ;

Dengan ini mengajukan permohonan sebagai berikut :

-       Bahwa pemohon telah melangsungkan perkawinan dengan seorang laki-laki/perempuan yang bernama …………pada tanggal …. di …………, sesuai dengan Akta Perkawinan/ Kutipan Akta Perkawinan No ………………….yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan …………..Kab. …………...

-       Bahwa dari perkawinan tersebut pemohon telah dikaruniai anak yang diberi nama …………………………. jenis kelamin ……….., lahir di …….. pada tanggal ……, sesuai dengan Surat Keterangan Kelahiran No. …………. yang dikeluarkan oleh ……………….. ;

-       Bahwa kelahiran anak pemohon tersebut sampai saat ini belum di daftarkan pada kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Padang

-       Bahwa sesuai dengan Ketentuan Pasal 32 Undang Undang No. 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan, pelaporan kalahiran yang melampaui batas waktu 1 (satu) tahun dilaksanakan berdasarkan Penetapan Pengadilan Negeri ;

-       Bahwa untuk dapatnya pemohon mendaftarkan kelahiran anak pemohon tersebut, oleh karena sudah diluar tenggang waktu yang ditentukan, maka haruslah terlebih dahulu memperoleh izin dan Penetapan dari Pengadilan Negeri ;

-       Bahwa berdasarkan hal hal tersebut diatas untuk itu sudilah kiranya Bapak untuk mengabulkan permohonan pemohon dengan memberikan Penetapan sebagai berikut :

1.       Mengabulkan permohonan dari pemohon ;

2.       Memberi izin kepada kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Padang supaya setelah diperlihatkan turunan dari Penetapan ini untuk mendaftarkan kedalam Register yang telah ditentukan untuk itu tentang kelahiran seorang anak yang bernama …………………, jenis kelamin ………….., lahir di ………., Pada tanggal …………. anak ke …….. yang lahir dari perkawinan Pemohon …………. dengan ……………...

3.       Membebankan biaya permohonan ini kepada pemohon

Hormat Pemohon

(………………..)